קומורבידיות של הפרעת קשב עם מחלות סומאטיות

 רוב המחקרים היו קטנים וכללו מדגמים קטנים של בעלי קש”ר עם מחלות סומטיות או מחקרים במחלות סומטיות שבתוכן אובחנו גם בעלי ADHD. קשיים אלו היקשו על היכולת לבצע מטא אנליזה משמעותית לגבי השכיחות (מטא אנליזה היא כאשר עושים מחקר גדול שבו סוקרים באופן שיטתי מחקרים רבים שבוחנים קשר דומה בין משתנים כדי להשיג תוצאות מהימנות יותר לגבי הקשר ביניהם) והיו בעיקר מחקרים סביב הקשר בין השמנת יתר, הפרעות שינה ואסטמה להפרעת קשב אצל מבוגרים. לא נמצאו מספיק מחקרים גדולים שנערכו באופן שיטתי כדי לחפש קשר בין הנ”ל.

לדוגמה, מצאו עדויות מהותיות לגבי הקשר בין הפרעת קשב למיגרנה וצליאק. במחקר גדול אחר לא מצאו קשר בין מחלות לב וכלי דם להפרעות קשב אצל מבוגרים, שזה מפתיע לאור החשש של השפעת התרופות להפרעת קשב על הפרעות בלב ולחץ דם (גם גורם זה נלקח בחשבון במחקרים). נמצא קשר משמעותי בין מספר מחלות סומטיות לקש”ר אצל מבוגרים, ולפיכך יש לקחת זאת בחשבון כשמבצעים הערכה, אבחון וטיפול בהפרעת קשב או במחלות הסומטיות עצמן.

המחקר הזה חשוב לי מאוד גם כמטפלת רגשית, מכיוון ששמתי לב שלא פעם המטופלים שלי שבאים בגלל הפרעת קשב, דיכאון ו/או חרדה (והקשר ביניהם ברור לי ואני מתווכת זאת למטופליי),  מתארים גם בעיות, הפרעות ומחלות פיזיות, חלקן נחשבות פסיכוסומאטיות או מושפעות ממצבי לחץ, מתח וחרדה ואני בהחלט חושבת שיש מקום בטיפול רגשי לשים לב להשפעה של המצב הרגשי והנפשי על הגוף וההיפך.

ההבנה של העובדה שיש קשר, גם אם סטטיסטי (כי קשה להוכיח קשר סיבתי והוא לא בהכרח קיים או שאפשר לדעת מהו) בין הפרעת קשב למחלות סומאטיות, יכולה מאוד לשים אותן בהקשר אחר ולהבין אותן ואת הטיפול בהן ובכלל באופן שונה עם נקודת מבט וטיפול הוליסטיים.

בנוסף אציין שמניסיוני, להרבה אנשים עם הפרעת קשב יש קושי בניהול הבריאות שלהם בשל תסמיני הפרעת הקשב שלהם  ותפקודים ניהוליים הלקויים כמו: זיכרון עבודה, קשיים בניהול זמן, איתחול (דחיינות), תיעדוף משימות, תכנון לטווח ארוך, סדר וארגון וכדומה – לא רק בכל הקשור להפרעת קשב כמו איבחון, טיפול תרופתי וטיפולים משלימים, אלא גם הבריאות הכללית שלהם כמו: תזונה, ספורט, מעקב, בדיקות וטיפולים רפואיים סדירים הן לגבי מחלות קטנות וזמניות, הן למחלות כרוניות והן לבדיקות וטיפולים שיגרתיים.

בנוסף, לסוג המחלה הפיזית יכולה להיות גם השפעה לגבי אצל איזה רופא מומחה להפרעת קשב יש לבצע איבחון, טיפול ומעקב- פסיכיאטר במקרים שבהם יש קומורבידיות עם הפרעות ומחלות נפשיות או נירולוג במקרים שבהם יש קומורבידיות עם מחלות נירולוגיות כמו אפליפסיה ומיגרנות. 

 ליקטתי כמה מהממצאים המעניינים והרלבנטיים שמצאתי במחקר. יהיה מעניין אם יש לכם או לקרובי משפחתכם גם הפרעת קשב וגם אחת מהמחלות הגופניות  והאם ידעתם על הקשר ביניהן.

1. בריאות סומטית באופן כללי: נמצא קשר כללי בין בריאות רפואית לקויה להפרעת קשב. במחקר אורך של קבוצת בני נוער עם ADHD וקבוצת ביקורת שנעשה בארה”ב ביצעו הערכה לאחר עשור וגילו שלבעלי קש”ר היו יותר סיבוכים גופניים וסיכוי גבוה יותר לקבל טיפול בריאותי לבעיות שאינן פסיכיאטריות בהשוואה לקבוצת הביקורת גם כשלא זוהו הבדלים בהרגלי הבריאות שלהם.

    

2. השמנת יתר: אחד המצבים הרפואיים השכיחים המדווחים ביותר בקרב מבוגרים עם קש”ר. השכיחות במחקרים שונים עמדה על 10-32% אצל מבוגרים שסובלים מהשמנת יתר או טיפלו בה. במחקר הולנדי ל- 16.8% מבעלי הפרעת קשב סבלו מהשמנת יתר (מעל BMI 30 כמקובל בספרות) לעומת 3.7% מקבוצת ביקורת. יש לציין שמדובר במחקרים קליניים, אבל כשאספו נתונים שמבוססים על מחקרים באוכלוסיה הכללית, אחרי שניפו משתנים מתערבים כמו הפרעות אכילה ודיכאון- ההבדלים לא היו מובהקים בין בעלי קש”ר לאנשים ללא. במטא אנליזה מארה”ב מצאו שהשכיחות של השמנה אצל בעלי ADHD הייתה 28.2% לעומת 16.4% בקבוצת ביקורת.  מחקרים אחרים הראו קשר בין הפרעת קשב להפרעות פסיכיאטריות כמו חרדה והפרעה במצברוח  והפרעות בהתנהגות כמו התקפי זלילה ובעיות אכילה אחרות. אנשים שסובלים מהשמנת יתר ותסמיני ADHD סובלים פי 3 מהתנהגויות אכילה לא תקינות. טיפול בהשמנת יתר אצל בעלי ADHD עשוי להיות פחות מוצלח בהשוואה לאנשים שמנים בלי ADHD וטיפול בADHD אצל אנשים שמנים עשוי לשפר את הטיפול בהשמנת היתר. הטיפול בהפרעת קשב יכול לסייע להתמודד טוב יותר עם אכילת היתר, להפחית את האשמה העצמית ולהקל על תהליך השבת השליטה אצל אנשים עם התנהגות אכילה לא תקינה. טיפול התנהגותי הוצע ככזה שיכול לתרום להפחתת משקל אך עוד לא נחקר במחקרים  מבוקרים היטב. תרופות לקש”ר יכולות להשפיע על מסלולים מוחיים שמעורבים גם בADHD וגם בהתנהגויות אכילה לא נורמליות. ישנה השערה שתרופות ממשפחת הסטימולנטים יכולות להפחית אימפולסיביות וזה ישפר את התנהגויות האכילה הלא נורמליות. טיפול בקש”ר ובהשמנה יכול לשפר את היעילות בהשוואה לטיפול הסטנדרטי בהשמנה. זה נתמך במחקר קנדי קטן  כשמטופלי ADHD טופלו בסטימולנטים הראו ירידה מובהקת במשקל לעומת קבוצה של אנשים עם הפרעת קשב בלי טיפול תרופתי שמשקלם עלה.

    

3. אפילפסיה-השכיחות של אפילפסיה באוכלוסיה הכללית מוערכת בחצי אחוז עד אחוז. השילוב בין הפרעת קשב לאפילפסיה בקרב ילדים ידוע היטב, אך הרבה פחות בקרב מבוגרים. מצאו רק שני מחקרים בנושא זה אצל מבוגרים. אחד מהם הראה של-18.4% מהמבוגרים עם אפילפסיה הייתה גם הפרעת קשב והיא הייתה קשורה בחומרה רבה יותר של אפילפסיה מבחינת תדירות התקפים ושימוש רב יותר בתרופות לאפילפסיה. כמו כן, הופיעו יותר חרדה ודיכאון, תפקוד גרוע יותר ומוגבלות רבה יותר. במחקר הולנדי מצאו של-2.4% מהחולים במרפאה לאפילפסיה יש אבחנה לקש”ר לעומת שכיחות של 1% של קש”ר בקרב האוכלוסיה ההולנדית. השילוב בין הפרעת קשב לאפילפסיה עלול להיות בעל השלכה בטיפול ובאבחנה- למשל תרופות ממריצות עלולות באופן תיאורטי להעלות את תדירות או עוצמת ההתקפים, אם כי התיעוד בחולים עם אפילפסיה מוגבל והראה תוצאות סותרות. היו רק שני מחקרים קטנים כאלה אצל מבוגרים עם אפילפסיה בטיפול עם מתילפנידט כמו ריטלין, אך הם לא הראו השפעות שליליות של הטיפול.

    

4. מיגרנה– מיגרנה היא הפרעת כאב ראש אפיזודית עם התקפי כאב ותפקוד נירולוגי מוגבל בזמן. היא שכיחה יחסית באוכלוסיה הכללית ומתחילה בד”כ בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת- 10-15% מהאוכלוסיה הכללית, כשנשים נפגעות לעיתים קרובות יותר ממבוגרים. גם למיגרנה וגם לקש”ר יש בסיס גנטי חזק, כמו גם קשר להפרעות במצב הרוח וחרדה. שני מחקרים נורווגיים גדולים הראו קשר בין קש”ר למיגרנה באמצעות נתונים ממסד הנתונים של המרשמים שלהם שהראה קשר חיובי משמעותי בין מרשם לתרופות נגד מיגרנה והפרעות קשב. גם במחקר עם קבוצת ביקורת ראו שכיחות גבוהה יותר של מיגרנות אצל בעלי קש”ר- 28.3% לעומת 19.2%.

    

5. הפרעות שינה: הפרעת קשב קשורה במגוון בעיות והפרעות שינה גם במדגמים קליניים וגם לא. מחקרים רבים מצאו שכ- 80% מהמבוגרים עם קש”ר דיווחו על בעיות שינה בלי קשר למין ולתת סוג של קש”ר. הן היו שכיחות יותר בקרב מבוגרים עם קש”ר לעומת ביקורת גם כשלוקחים בחשבון הפרעות פסיכיאטריות נוספות: איכות שינה נמוכה יותר, עם יותר אינסומניה (נדודי שינה) ובעיות בדפוס שינה- התעוררות. נתונים אלו יצאו גם בדיווח עצמי וגם במדדים אובייקטיביים במעבדות שינה. תת סוג של קש”ר של היפראקטיביות ואימפולסיביות ומשולב נמצא קשור לדחיית שעת שינה. בעיות שינה:אינסומניה, היפרסומניה, הפרעות נשימה בשינה וכו. לדוגמה מחקר שבדק אינסומניה הראה ש-78% מ-40 בעלי קש”ר שלא טופלו בתרופות לקש”ר סבלו מאינסומניה. במחקר אחר אצל אנשים שסובלים מנרקולפסיה ראו ש-19% מתאימים לקריטריונים של קש”ר.

   מחקר מ- 2006 מצא ש-37% מהמבוגרים עם קש”ר סבלו מישנוניות יתר בשעות היום וניבאה ליקוי בתפקוד הלימודי והכללי אצל סטודנטים עם קש”ר.הקשר בין טיפול תרופתי לקש”ר והפרעות שינה-בעיות שינה כאמור קיימות אצל מבוגרים גם בלי תרופות לקש”ר אך טיפול ממריץ קשור גם לוויסות שינה. תופעת לוואי שכיחה היא נדודי שינה. במחקר שנערך על 420 מטופלים לא הראה כל הבדל בין בעיות איכות שינה כלליות בקרב מבוגרים עם קש”ר שקיבלו ממריצים לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה פלסיבו, והתפקוד היומי בקבוצת הסטימולנטים היה משופר לעומת קבוצת הפלסבו. במחקר אחר שבדק 80 מבוגרים עם קש”ר וכולם מאובחנים באינסומניה, הראה מובהקות בין יותר הפרעות שינה לעומת קבוצת ביקורת, בין אם לקחו טיפול תרופתי או לא לקש”ר. מחקרים אלו מצביעים על כך שטיפול תרופתי כולל סטימולנטים לא משפיעים על בעיות איכות שינה במבוגרים עם קש”ר. 

   מכיוון שקש”ר היא הפרעה של 24 שעות והסימפטומים מופיעים ביום ובלילה, ממליצים לבדוק לפני תחילת טיפול בקש”ר את הפרעות השינה ודפוסי שינה כדי לעקוב אחרי שינויים בעקבות טיפול ממריץ. בנוסף לטיפול רפואי בקש”ר, יש לתת ייעוץ לגבי היגיינת שינה ולשקול להפחית טיפול ממריץ בשעות אחהצ המאוחרות, לתת מנה קטנה של טיפול ממריץ מוקדם בערב או לעבור לתרופות לא ממריצות. בדכ אם תופעת נדודי שינה היא תופעת לוואי של טיפול תרופתי ממריץ אצל מבוגרים עם תסמונת שלב שינה מאוחרת, ניתן לשלב טיפול ממריץ עם מלטונין אקסוגני יחד עם טיפול בהיגיינת שינה טובה וטיפול באור בהיר. 

3. תסמונת מעי רגיז IBS– לפי מחקר שנעשה על בסיס הנתונים האמריקאי ב- 2005 של 2252 אנשים עם ADHD לא נמצאו הבדלים מובהקים מול קבוצת ביקורת לגבי הקשר עם תסמונת מעי רגיז, אבל מחקר שפורסם ב-2011 שמבוסס על תביעות ביטוח רפואיות אמריקאיות ב- 2006 מצא שמבוגרים עם ADHD דיווחו באופן מובהק על יותר מעי רגיז בהשוואה לאלו שאין להם ADHD

    

4. צליאק– שכיחותה 1-2% מהאוכלוסיה. במחקר מ- 2004 בדקו מדגם של 111 חולים ומצא של- 23% מהם יש תסמיני ADHD, בעוד שבקבוצת ביקורת היו רק 10.5%. במחקר אחר מ- 2006 מצאו שכיחות גבוהה של בעלי ADHD במטופלים וחקרו את ההשפעה של תזונה ללא גלוטן על תסמיני ADHD אצל חולי צליאק בילדים ומבוגרים. המדגם היה קטן יחסית של 78 איש, אבל עדיין מצאו הבדל מובהק בירידה משמעותית של סימפטומים הדומים להפרעת קשב אחרי חצי שנה של תזונה נטולת גלוטן. ההפחתה בתסמינים שלה- ADHD הייתה קשורה גם להפחתה בכאב. הם גם חקרו את השכיחות של צליאק אצל בעלי ADHD ומצאו של- 10 מתוך 67 חולים היה צליאק. שיפור דומה בתסמיני ADHD אחרי תזונה נטולת גלוטן במשך 6 חודשים נמצא במחקר נוסף מ- 2011.